Haciendo frente a la epidemia de VIH/SIDA en México: ¿una respuesta organizada?

Septiembre 26, 2006

Por JUAN PABLO GUTIÉRREZ

ATANACIO VALENCIA MENDOZA

EDUARDO PESQUEIRA

División de Economía y Políticas de la Salud.

JOSÉ LUIS LÓPEZ ZARAGOZA

SAMUEL PONCE DE LEÓN

Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán.

STEFANO M. BERTOZZI

División de Economía y Políticas de la Salud. División de Economía. Centro de Investigación y Docencia

Económicas (CIDE) Instituto Nacional de Salud Pública.

Introducción

Un tercio de los 40 millones de personas que viven con VIH en el mundo residen en países en los que todavía no presentan epidemias generalizadas, entre los que se encuentra México. Debido a ello, un pequeño aumento en la tasa de infección en estos países, particularmente en los más poblados, representaría un dramático crecimiento de la carga global de SIDA. El control de la epidemia en países con baja prevalencia, pero que por alguna razón se encuentran en alto riesgo de que ésta se incremente, es por lo mismo una prioridad para el combate a este problema global.

México es el tercer país en América Latina en número de casos de SIDA reportados.  Si bien el SIDA es la decimosexta causa general de muerte en el país, ya es la cuarta causa entre los hombres de 25 a 34 años.

Desde el comienzo de la epidemia y hasta finales del año 2003, se han reportado un total de 73 mil casos de SIDA, mientras que las estimaciones del número de mexicanos que viven con el virus se encuentran en un rango de entre 116 mil y 177 mil, de los cuales un alto porcentaje desconocen su estado serológico. La epidemia en México es de transmisión sexual, con 80% de los casos diagnosticados en los que se conoce el origen de la infección transmitidos por esta vía. De éstos, 60% ocurrieron entre hombres que tienen sexo con otros hombres (HSH). Mientras que la prevalencia reportada para población adulta se ubica alrededor de 0.29%, la prevalencia entre algunos subgrupos puede llegar a ser hasta de 30% para HSH y 6% entre usuarios de drogas inyectables (UDI).

Inicialmente concentrada entre HSH, la proporción de casos atribuidos a transmisión heterosexual ha ido incrementándose. Al inicio de la epidemia, la razón hombre-mujer en cuanto a número de casos era de 25:1, y ha ido decreciendo hasta 6:1 en el 2003, reflejando la creciente importancia de la transmisión heterosexual.

En el mundo, más de la mitad de las nuevas infecciones ocurren antes de los 25 años, con el promedio de edad decreciendo con el tiempo. Para México, no existen datos disponibles sobre prevalencia en jóvenes, sobre todo debido a que la vigilancia centinela se ha enfocado en el reporte de casos de SIDA, además de algo de vigilancia centinela entre mujeres embarazadas, HSH, trabajadoras sexuales (TS) y UDI. Si bien se han reportado casos de SIDA en todos los estados de México, 43% se concentran en el área central del país.

Como ante cualquier problema de salud, además de la respuesta individual de los afectados, las sociedades han presentado una respuesta colectiva para hacer frente a la epidemia del VIH/SIDA, organizada alrededor de los sistemas de salud.

Es evidente que la capacidad de organización de un sistema de salud depende en una medida importante del desarrollo económico y social de los países, tanto en términos de los recursos disponibles, como de las asignaciones factibles: no sólo es una cuestión de riqueza o pobreza, sino también de las prioridades que se establecen implícita o explícitamente para la atención de ciertos grupos.

En este mismo sentido, entender las razones por las cuales la epidemia no se ha generalizado en contextos de riesgo, y la importancia relativa del papel que ha jugado el sistema de salud en esta contención es especialmente relevante para fortalecer lo que ha funcionado y llamar la atención sobre los temas pendientes.

Las medidas de control contra la diseminación del VIH/SIDA en México empezaron a darse desde etapas relativamente tempranas de la epidemia, durante la década de los ochenta. Algunas de estas medidas han sido de carácter oficial e instrumentadas por entidades públicas federales o estatales, otras han surgido del seno de la sociedad civil organizada y de organizaciones no gubernamentales de lucha contra la epidemia. Es menester señalar que se han conjuntado los esfuerzos del sector público y del sector social, cuya sinergia se ha traducido en resultados positivos. Algunas de estas respuestas han tenido un impacto mayor, mientras que otras han producido efectos de menor trascendencia para evitar la propagación de la epidemia.

Institucionalización de la respuesta

El primer caso de SIDA en México se reportó en 1983. A consecuencia del impacto global que fue tomando la epidemia y la aparición de nuevos casos en el país, el gobierno federal creó en 1986 el Comité Nacional para la Prevención de SIDA (CONASIDA), cuyas actividades se limitaban a la coordinación de esfuerzos en la lucha contra el SIDA. En 1988, por decreto presidencial, CONASIDA fue elevado a la categoría de Consejo Nacional. De esta forma, CONASIDA se consolidó como la entidad encargada de la formulación y difusión de las políticas y estrategias nacionales en materia de atención y control de VIH/ SIDA y otras infecciones de transmisión sexual (ITS). Además de ser una instancia normativa, entre sus funciones incluye la coordinación de la cooperación técnica de distintos actores involucrados en la prevención y control de la epidemia. En el año 2001 se creó el Centro Nacional para la Prevención y Control del VIH/SIDA (CENSIDA), que además de constituir el Secretariado Técnico del CONASIDA asume las funciones normativas y de monitoreo de la epidemia.

Las primeras respuestas

Bancos de sangre y comercialización de plasma

En México la transfusión de sangre y sus derivados y el uso de agujas contaminadas constituyeron mecanismos de infección sumamente importantes durante los primeros años de la epidemia. Los grupos mayormente afectados por esta vía de transmisión eran las mujeres que recibían transfusión sanguínea durante procedimientos obstétricos y personas (sobre todo hombres jóvenes pertenecientes a los sectores más pobres de la población) que se involucraban en actividades de comercialización de su sangre como mecanismo de ingreso. De esta forma, para 1989, 17% de los casos reportados eran resultado de transmisión sanguínea, y el problema era particularmente importante entre los donadores de sangre pagados: entre 1986 y 1987 la prevalencia de infección por VIH entre donadores de sangre pagados era de 7% mientras que la prevalencia entre donadores voluntarios era menor a 1%.  Dos medidas implementadas por el gobierno federal resultaron fundamentales para la disminución dramática del número de infecciones por transmisión sanguínea:

1a) En 1986 se hizo obligatoria la realización de pruebas de VIH a todos los donantes de sangre.

2a) En 1987 se prohibió la comercialización de sangre y sus derivados.

Trabajadoras del sexo comercial

El marco jurídico que rige sobre la práctica del sexo comercial varía entre las distintas entidades federativas.

Mientras que algunas entidades como los estados de Guanajuato, Puebla y la Ciudad de México  prohíben esta práctica, aplicando sanciones administrativas a quienes las cometan, otras entidades la permiten de una manera regulada. Sin embargo, ni la prohibición ni la regulación han demostrado ser medidas óptimas para evitar la transmisión del VIH. Mientras que la primera ha propiciado que la práctica del sexo comercial se dé en la clandestinidad, bajo condiciones insalubres y de difícil acceso a las autoridades para instrumentar medidas preventivas, la segunda ha propiciado la aparición de círculos de corrupción y la falsa percepción por parte de los consumidores del sexo comercial de que participan en una actividad segura.

Durante la segunda mitad de la década de los años ochenta CONASIDA, a través de sus Centros de Información y Detección de VIH, inició un proceso educacional con trabajadoras sexuales mediante el cual se promovía el uso de condón como mecanismo preventivo contra el VIH y otras enfermedades de transmisión sexual. Sin embargo, los resultados de un estudio realizado en la Ciudad de México en 1992 con trabajadoras sexuales de diversas localidades (la calle, salones de masaje y bares) arrojan que solamente 40% de las participantes reportaron haber acudido a dichos centros.

Un estudio más reciente publicado en 1995, señaló que 17.7% de un total de 2,727 trabajadoras del sexo comercial informaron que no utilizaban condón con sus clientes o los utilizaban sólo parte del tiempo. 16 Las campañas de promoción de uso de condón, por parte de CENSIDA, otras dependencias de atención a la salud y organizaciones civiles han continuado hasta la fecha y pueden ser considerados como un factor contribuyente a la baja prevalencia de VIH entre este grupo.

Prevención: el reto de los comportamientos de riesgo

Las campañas llevadas a cabo como reacción inicial a la epidemia pusieron al condón en los medios y en las discusiones públicas. Las intenciones no siempre fructificaron, al verse obstaculizadas con las contracampañas implantadas por los sectores conservadores de la sociedad mexicana que veían en la promoción del condón un incentivo al inicio temprano de la vida sexual.

De esta forma, el condón se ha convertido en parte de la discusión cotidiana sobre prevención en México. No obstante, el resultado alcanzado por esta promoción no puede considerarse del todo exitosa: datos de encuestas señalan que únicamente alrededor de 30% de los jóvenes utiliza preservativo cuando inicia su vida sexual y menos de la mitad reporta haber utilizado condón en su última relación sexual. 17,18 Es posible que este relativo fracaso, medido en términos del uso de condón, sea consecuencia de las campañas en contra, sumadas al escepticismo y problemas de acceso de los jóvenes para usar condón.

Por lo que se refiere a las actividades focalizadas de prevención, el modelo seguido en México fue concentrar las actividades con las trabajadoras sexuales, en la hipótesis de que frenar la epidemia en este grupo evitaría su propagación a la población general. Si bien la baja prevalencia de VIH entre este grupo puede considerarse un éxito estratégico, la prevención no ha sido totalmente exitosa: las prevalencias de otras ITS virales siguen siendo elevadas (VHS 2, VPH), lo que sugiere un bajo uso de condón.

Por otra parte, en el grupo en el que se concentra el mayor porcentaje de los casos, los hombres que tienen sexo con hombres, las estrategias de prevención no han conseguido el mismo tipo de resultados que en el caso de las TS. Puede ser que al ser una población de más difícil acceso en comparación con las TS, considerando que las TS son un grupo que es posible encontrar a un alto porcentaje en un número limitado de espacios geográficos, y los problemas políticos para llevar a cabo estrategias de prevención abiertas dirigidas a HSH han entorpecido la prevención entre ellos.

En ese sentido, puede considerarse que las estrategias de prevención del sistema de salud no han conseguido por completo implementar actividades de prevención fuera de las unidades médicas.

Un paso en esa dirección es el importante proyecto de prevención enfocado a trabajadoras sexuales, hombres que tienen sexo con hombres y usuarios de drogas inyectables que, con financiamiento del Banco Mundial, está llevando a cabo CENSIDA.

Publicado en:     http://bvssida.insp.mx


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